Благотворительный фонд помощи детям

Дети Земли

Вернем детям жизнь и улыбку!

+7 (495) 971-20-44

Эпикриз Шаламова Георгия (перевод с немецкого)

(перейти на страницу ребенка)

Клиника Хелиос Хольтхаузен
Клиника Хелиос Хольтхаузен Ам Хаген 20 · Д-45527 Хаттинген
Смежная клиника университета Виттен/Хердеке Специализированная клиника нейрохирургической и неврологической реабилитации
Медицинский директор Доктор медицинских наук Аксель Петерсхофер
Секретариат Петра Яшке Тел. 02324 966-612 Факс 02324 966-616 Электронная почта petra.jaschke@helios-kliniken.de
Руководитель клиники Утте Халлер
Центральный офис Тел. 02324 966-0 Факс 02324 966-746
Специализированные отделения реабилитации в начальной стадии заболевания дальнейшей реабилитации невропсихиатрической реабилитации невропедиатрической реабилитации
09.02.2011 Рем-кле, отделение 4а

Врачам, которые будут заниматься дальнейшим лечением
Шаламов, Георгий, дата рождения 24.06.2009 адрес: Ам Хаген 20, 45527 Хаттинген
Уважаемые коллеги,
Настоящим сообщаем Вам о вышеназванном пациенте, который находился в период с 02.01.2011 по 12.02.2011 у нас на стационарном реабилитационном лечении.
Диагнозы Международный каталог болезней Текст G 00.1 Состояние после пневмококкового менинго-энцефалита 29.04.2010 G 91.9 Внутренняя гидроцефалия после менингита с шунтом среднего давления, имплантированным в ноябре 2010 г. G 82.49 Спастический тетрапарез F 84.9 Резкое нарушение развития с потерей уже приобретённых способностей: нарушение контроля головы и туловища, речевого и когнитивного развития H 90.5 Подозрение на потерю слуха H 47.2 Атрофия зрительного нерва с обеих сторон R 06.1 Стридор при подозрении на стеноз трахеи G 40.3 Абсанс-эпилепсия

  1. Анамнез

Поступление в отделение реабилитации: 02.01.2011 мы приняли пациента из Москвы / России на реабилитационное лечение.
Трегер Виттгенштайнер Клиникен ГмбХ Торговый реестр АГ Берлин Шарлоттенбург, номер в торговом реестре 108281 В Идентификационный номер налогоплательщика: 37/167/21729 Идентификационный номер плательщика НДС: DE209451728 Коммерцбанк Франкфурт, счёт № 7 105 204 25 БИК: 500 800 00 Международный номер банковского счета: DE 89 5008 0000 0710 5204 25 СВИФТ: DRESDEFF Руководители: доктор Франческо Де Мео, Армин Энгель, Карин Греппи, Олаф Йедерсбергер, профессор Ральф Кулен, Йорг Решке Председатель наблюдательного совета: доктор Юрген Гётц http://www.helios-kliniken.de/holthausen
Текущий анамнез: Георгий заболел остро 27.04.2010 с повышенной температурой и рвотой. Его состояние быстро ухудшилось, 29.04.2010 ребёнок впал в кому. Был установлен пневмококковый сепсис с менингоэнцефалитом. Георгий находился 10 дней в состоянии комы. Затем проявились приступы судорог. В дальнейшем у него проявилась гидроцефалия. Для лечения гидроцефалии проводилась оперативная вентрикулостомия. Но она не дала существенного улучшения, так что 17.08.2010 установили вентрикуло-перитонеальный шунт (вентиль Кодмана). Через 10 дней после имплантации началась шунтовая инфекция, 3 недели Георгий лечился антибиотиками, а 17.09.2010 установили новый шунт. Был имплантирован вентиль Медтроник среднего давления. После выписки из отделения неотложной медицинской помощи ребёнок находился на реабилитационном лечении на родине.
Субъективный анамнез / Предболезнь: Беременность и роды прошли без видимых изменений. Вес при рождении составил 3800, рост 52 см. Количество баллов по шкале Апгар 8/9. До 7-месячного возраста был на грудном вскармливании. В один месяц пациент мог хорошо держать голову, позже смог переворачиваться и произносить несколько слов. До 10-месячного возраста пациент был постоянно здоров.
Вегетативный анамнез: Без особенностей.
Факторы риска и рискованное поведение: Нет.
Семейный анамнез: Члены семьи здоровы.
Общий социальный анамнез: У пациента есть 2 сестры в возрасте 11 и 14 лет. Семья живёт в квартире в Москве.
Текущие жалобы и функциональные ограничения: При поступлении в приёмное отделение на лечение мать пациента жаловалась на нарушение моторного и когнитивного развития. Пациент не мог уверенно держать голову, свободно сидеть, у него выраженная асимметрия тела. Мать очень надеется на значительное улучшение состояния пациента в рамках реабилитационного лечения.
Прежние терапевтические мероприятия: Интенсивно-медицинское и позже реабилитационное лечение на родине.
Назначение лекарств при поступлении в приёмное отделение: Конвулекс (вальпроевая кислота) 15 капель 1-1-1
  1. Результаты обследования при поступлении в приёмное отделение и диагностика

Шаламов Георгий, страница 3 из 6
Результаты осмотра педиатра: Ребёнок в возрасте 1 года и 6 месяцев в хорошем общем состоянии, достаточно упитан. Вес составляет 10 кг (относительно роста на 75 процентилей), рост 73 см (относительно хронологического возраста соответственно 3 процентиля), объём головы 45 см (свыше 97 процентилей). Кожа бледная. Родничок закрыт. Видимые слизистые влажные и розовые. Аускультация лёгких без особенностей. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, селезёнка и печень не увеличены. Яички опущены в мошонку. Выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника, косое положение области таза, разница в длине ног около 1 см, асимметрия головы. В положении лёжа на животе выраженная асимметрия положения тела вправо. Голова повёрнута вправо и удерживается в таком положении.
Результаты осмотра невролога: Черепно-мозговые нервы: правый зрачок немного дальше, чем левый, реакция на свет слева слабее, чем справа. Непрямая реакция на свет отрицательная. Прочие черепно-мозговые нервы не нарушены. Мышечный тонус: на верхних конечностях немного повышен, нижние конечности значительно ослаблены. Трофика: выраженная гипертрофия мышцы. Обе ноги находятся в положении супинации, обе руки – в положении протянутых ладоней. Моторика / проверка силы: Подвижность сустава: контроль головы неуверенный, стоя на ногах значительное положение конской стопы с обеих сторон. Пассивная подвижность сустава в обоих плечевых суставах очень ограничена. Пациент носит ортопедическую обувь. Состояние рефлексов: рефлекс Моро отрицательный. Хватательный рефлекс рук отрицательный. Хватательный рефлекс ног отрицательный. Рефлекс Бабинского слева положительный. Коленный рефлекс с обеих сторон повышен больше, чем справа. Ахиллов рефлекс с обеих сторон отрицательный. Чувствительность: нельзя оценить. Менингиальные симптомы: отрицательные. Координация и подвижность: отчётливая задержка в развитии со значительной разницей в сторонах мышечного тонуса справа и слева, пациент двигает очень ограниченно всеми конечностями, он не может поворачиваться, не может стать на четвереньки. Неуверенный контроль головы. Речь: во время обследования наблюдалось эхолалия, а также отдельные слоги «бабаба» (речевое развитие приблизительно 9-месячного ребёнка).
Результаты осмотра психиатра: Пациент был бодрый, он установил визуальный контакт, смог узнать мать, боязнь чужих людей значительно уменьшилась.
Дополнительная диагностика: Электроэнцефалограмма от 04.01.2011 В теменно-затылочной части мозга с обеих сторон до передней части мозга достаточная кривая тока головного мозга, в основном со средними амплитудами, местами также с низкими амплитудами с активностью 4-5/сек. В суперпозиции, на отдельных участках также прерывистая бета-активность теменно-височно-затылочной части головного мозга, на отдельных участках, больше справа, чем слева нижележащие и прерывистые, частично с высокой амплитудой дельта-волны. В этих областях подозрение на процесс развития отдельных прямых, частично острых медленных волн. Много двигательных артефактов и на отдельных участках мышечный потенциал, вследствие чего возможность оценки кривой силы тока мозга местами очень ограничена.
Шаламов Георгий, страница 4 из 6
В целом, значительные общие изменения, а также подозрение на процесс развития мультифокальных острых медленных волн. Рекомендуется контроль в короткие сроки.
Магнитно-резонансная томография от 06.01.2011 Состояние после пневмококкового менингита с развитием внутренней гидроцефалии, имплантация внутрижелудочкового шунта и вентрикулостомия. Возле наложенного над отверстием трепанации слева затылочного шунта видна расположенная над мозжечковым намётом массивная, симметрично расширенная система желудочков мозга. Ширина желудочков составляет в области передних рогов до 8,2 см, а в ростральной доле третьего желудочка приблизительно 2 см. Вихревые феномены ликвореи подтверждаются внутри желудочка. Контуры желудочков достаточно ровные, без признаков транс-эпендимного выхода жидкости. В сравнении с магнитно-резонансной томограммой, сделанной в другой стране, от 16.11.10 ширина желудочков постоянная, так что не исключается данная дисфункция шунта. В этой связи консилиум рассматривает магнитно-резонансные томограммы и думает о проверке шунта. Для этого составлен CD.
Лабораторные анализы: См. в копии (прилагается).
Скрининг на золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину, отрицательный.
Осмотры консилиума: Осмотр консилиума офтальмологов от 07.01.2011: С обеих сторон зрительный нерв без патологии, сосуды и жёлтое пятно сетчатки без патологии.
Осмотр консилиума офтальмологов от 18.01.2011: Косоглазие не подтверждается. Диоптрии + 0,5 с обеих сторон. Ношение очков в данный момент не нужно.
Осмотр консилиума офтальмологов от 25.01.2011: Халазион слева больше, чем справа. Подождать 4 недели. Возможно, потребуется оперативное лечение.
Высказывания о соответствии жалоб собранным результатам обследования: Состояние ребёнка соответствует симптомам после перенесённого тяжёлого пневмококкового менинго-энцефалита.
3. Цели лечения и лечение Цели реабилитации и программа лечения: В качестве целей названо улучшение восприятий, установка физиологических двигательных стереотипов, а также адекватное лечение ещё имеющихся приступов судорог.
Георгий был включён в программу лечения, состоящую из трудовой терапии, лечебной физкультуры, бальнео-физического лечения, логопедии и олигофренопедагогики.

Шаламов Георгий, страница 5 из 6
Прохождение реабилитации: Во время пребывания в стационаре Георгий получал несколько раз в неделю трудовую терапию и физиотерапию как индивидуальную терапию. На переднем плане лечения были улучшение восприятий тела и схемы тела, снижение вестибулярной и тактильной сверхчувствительности, передача опыта движения, а также установка собственной моторной функции. Ребёнок лечился по программе Бобат, элементам базальной стимуляции, а также по программе сенсорной интеграционной терапии по Айрес. Во время пребывания в стационаре Георгий смог достигнуть маленьких индивидуальных успехов. При выписке из больницы он показывал во многих позициях лучшее положение туловища и головы. Изменение положения он смог переносить немного лучше. В сидячем положении с удерживанием он показал частично реакцию опоры руками. В зависимости от времени суток Георгий начал исследовать руками (правой больше, чем левой) различные материалы. Несколько раз ему удалось удержать в правой руке большие предметы и донести их до рта. Целенаправленное манипулирование двумя руками не наблюдалось. Георгий очень положительно реагировал на интенсивные проприоцептивные стимулы. При этом он стал значительно спокойнее, показал лучший уровень внимания и чаще улыбался. Однако по-прежнему сохраняется выраженная вестибулярная и тактильная сверхчувствительность, которая ограничивает моторное развитие.
В рамках бальнео-физического лечения применялся массаж и медицинские ванны.
Рекомендации по лечению: для дальнейшего стимулирования наилучших навыков движения и действия рекомендуется продолжение трудовой терапии и физиотерапии на родине.
Мотивация и сотрудничество пациентов: Проблем в этом отношении нет.
Назначенные вспомогательные средства: 1 инвалидная коляска для лёгкого веса с оборудованием.
Социально-медицинский эпикриз: Георгий был выписан домой.
5. Рекомендации по дальнейшим мероприятиям и диспансерном обслуживании Дальнейшая диагностика: По предписанию врачей, которые будут заниматься дальнейшим лечением. Дальнейший осмотр консилиума офтальмологов.
Дальнейшее лечение: Физиотерапия, трудовая терапия, логопедия.
Назначение лекарств при выписке: Конвулекс 3 х 15 капель Кеппра 2 х1 ½ мл Полиспектран, глазная мазь, 2 раза в день в каждый глаз Шаламов Георгий, страница 6 из 6
Желая Георгию и его семье всего наилучшего, мы остаёмся
С уважением,
Доктор медицинских наук А. Петерсхофер В. Бокш Медицинский директор Врач-специалист по детской и юношеской медицине Заведующий отделением невропедиатрической реабилитации

(Подпись)
А. Реммель-Шпорнхауэр Врач-специалист по детской и юношеской медицине.

Перевел: Добонян О.